医疗设备购置申请及论证报告

设备名称

申购数量

申购设备的基本情况

申购设备的理由、功能及用途

申购设备的

需要配置及技术要求

申购品牌

申购规格

（型号）

同类设备的可比品牌及规格

申购形式

新购：     替换旧设备：       增购：      其他：            

申购设备的经济效益预算

预计使用情况

预计收入情况

预计支出情况

计划投入

使用时间

年  月

预计年最低

使用例次

例

申购设备的

市场报价

元

预计最低

使用年限

年

平均每例次

收费标准

元

平均每例次（不收费）耗材费用

元

预计

还本年限

年

预计年

收入总额

元

预计年平均

设备保养费用

元

其它

平均每例次

净收入

元

平均每例次总支出（不含人工）

元

其它收入

（        ）

元

其它支出

（        ）

元

申购科室

负责人签名

申购科室指定本设备管理人签名（万元及以上设备必填）

设备科意见

（对申请科室提交的资料进行审证）

签名：                  

主管副院长

意见

签名：                

院论证小组意见

（贰万元及以上）

参与论证人签名：

分院院长

意见

签名：                

总部审批

意见

签名：                

备注